Laboratoriokäsikirja

Tutkimukset aakkosjärjestyksessä

Takaisin hakutuloksiin

Haasteena haima – Kuinka spesifinen on spesifinen

Niin haimalipaasin diagnostinen käytettävyys kuin käytettyjen määritysmenetelmien keskinäinen paremmuuskin ovat olleet aktiivisen keskustelun kohteena. Siksi kokosimme katsauksen lipaasientsyymien biokemiasta sekä haimalipaasin käytettävyydestä endokrinologisten sairauksien diagnostiikassa eri menetelmillä määritettynä. Esitämme myös eläinlääkäri Tytti Harjuhahdon potilastapauksen, joka kuvaa hyvin haimalipaasin diagnostista käyttöä ja tulkinnan haasteita diagnoosia mietittäessä.

Yhteenveto kiireiselle lukijalle

Harva laboratoriotutkimus on täysin spesifinen tietylle sairaudelle tai elinvauriolle. Näin ei myöskään, nimestään huolimatta, ole haimalipaasin kohdalla. Lipaasit ovat ryhmä samaa tehtävää hoitavia entsyymejä. Tärkeimmät lipaasin isoentsyymit ovat haimalipaasi, hormonisensitiivinen lipaasi ja lipoproteiinilipaasi. Haimalipaasin tehtävä on pilkkoa ravinnon rasvat rasvahapoiksi ja glyserideiksi.

Lipaasimääritys voidaan tehdä joko niin, että määritetään koko entsyymiaktiivisuus (kaikkien isoentsyymit), tai niin, että määritys tunnistaa vain haiman tuottaman haimalipaasin. Diagnostisesti kokonaisaktiivisuuden määrittäminen on ongelmallista, koska lisääntyneen määrän lähdettä ei saada selville. Tästä syystä on kehitetty haimalipaasille spesifisiä määritysmenetelmiä. Nykyisin on saatavilla sekä entsyymiaktiivisuuden että entsyymin massan määrittäviä menetelmiä. Niistä molemmat sopivat tutkimusten mukaan sekä kissoille että koirille.

Vaikka haimatulehdus (primaari) onkin ylivoimaisesti todennäköisin syy haimalipaasin suurentuneeseen tulokseen, voivat sellaisen aiheuttaa myös muut sisäelinsairaudet, kuten suolistotulehdus, sisäelinkasvaimet sekä sappitiehyeen tukos (sekundäärinen haimatulehdus). Lisäksi on syytä muistaa, että haimatulehduskaan ei aina suurenna haimalipaasitulosta viitearvoa suuremmaksi.

Näin ollen haimalipaasin määritystä, tehtynä menetelmällä kuin menetelmällä, voidaan käyttää vain diagnoosin tukena yhdessä muiden löydösten kanssa. Se ei ole yksiselitteinen mittari positiiviselle tai negatiiviselle haimatulehdusdiagnoosille. Eri määritystapojen virhelähteet on syytä tiedostaa. Mikäli yhdellä menetelmällä saatu tulos ei täsmää potilaan oireisiin, voi uusintamittaus ja/tai toisella tavalla tehty mittaus antaa suuntaa oikean diagnoosin tekemiseen.

Xenoulis ja Steiner päättelivät erinomaisesti katsausartikkelissaan että ”vääriä positiivisia ja negatiivisia tuloksia voi tulla, ja haimalipaasin määritysmenetelmien rajoitteet on tunnettava. Koska ei ole kultaista standardia haimatulehduksen ante mortem-diagnosoinnille, eläimen huolellisen kliinisen tutkimisen, sairaushistorian läpikäymisen, haimalipaasin mittaamisen ja ultraäänitutkimuksen yhdistelmä on paras tapa non-invasiiviseen diagnosointiin” (Xenoulis ja Steiner, 2012).

Laboratoriomerkkiaineiden sairaus- ja elinspesifisyys

Vain harva laboratoriotutkimus on täysin spesifinen tietylle sairaudelle, saatikka edes elimelle tai kudokselle. Hyvä esimerkki epäspesifisyydestä on alkalinen fosfataasi (AFOS). Tarkasti katsoen kyseessä on ryhmä entsyymejä, joita yhdistää vain kemiallinen reaktio, johon ne osallistuvat. AFOS-ryhmä koostuu useista isoentsyymeistä, jotka luokitellaan alkuperänsä perusteella. Yleisimpiä ovat maksa- ja luu-isoentsyymit, muita esimerkiksi istukka- ja munuaismuodot. Useista isoentsyymeistä huolimatta AFOS puolustaa vahvasti paikkaansa hyvänä yleismerkkiaineena, jonka muutosten pohjalta on hyvä lähteä tarkentamaan diagnoosia.

Toinen esimerkki on ASAT, joka toimii usein maksaongelmien merkkiaineena. Toisinaan suurentunut ASAT-aktiivisuus kertoo kuitenkin vakavista lihasongelmista. Kolmanneksi esimerkiksi voidaan ottaa munuaisvaivaisen potilaan viitearvorajoissa oleva kreatiniinitulos, jonka taustalla on tavanomaista pienempi lihasmassa ja niukkaproteiininen ravinto.

Toisaalta voidaan miettiä C-reaktiivisen proteiinin (CRP) ja seerumin amyloidi A:n spesifisyyttä. Ne ovat erittäin spesifisiä tulehdukselle (etenkin mikrobi-infektiolle), mutta elinspesifisyyttä niillä ei ole nimeksikään.

Lipaasit ja muut lipolyyttiset entsyymit

Lipaasit ovat esteraasientsyymien alaryhmä, joiden tehtävänä on pilkkoa rasvamolekyylejä. Kuten AFOSillakin, on lipaasilla useita isoentsyymejä, joita koodittavat eri geenit. Eri muotojen välillä on kuitenkin enemmän rakenteellista yhtenäisyyttä kuin AFOS:n isoentsyymeillä. Tärkeimmät lipaasin isoentsyymit ovat haimalipaasi, hormonisensitiivinen lipaasi ja lipoproteiinilipaasi. Haimalipaasin tehtävä on pilkkoa ravinnon rasvat (triglyseridit) vapaiksi rasvahapoiksi ja monoglyseridiksi. Haimalipaasi vaatii oikean toimintaympäristön pystyäkseen toimimaan (pH, sappihapot, kolipaasi, Ca-ionit). Kyseistä ominaisuutta käytetäänkin hyväksi haimalipaasin aktiivisuuden diagnostisessa määrityksessä.

Verinäytteestä lipaasia määritettäessä voidaan määritys tehdä joko niin, että määritetään kaikkien isoentsyymien määrä kokonaisuutena tai niin, että määrityksessä huomioidaan vain haiman tuottama haimalipaasi. Nykyaikaiset haimalipaasin määritystavat ovat aktiivisuusmittaus (DGGR), vasta-aineeseen perustuva pikatesti (SNAP fPL tai SNAP cPL) tai ELISA-pohjainen vasta-ainemääritys (spec-fPL tai spec cPL).

Haimalipaasin määritysmenetelmistä

Lipaasin kokonaismäärän (entsyymiaktiivisuuden) mittaamiseen on ollut menetelmiä jo 1950-luvulta lähtien. Diagnostisessa mielessä kokonaisaktiivisuuden määrittämisessä on kuitenkin sama ongelma kuin alkalisen fosfataasinkin kohdalla – lisääntyneen määrän lähdettä ei saada selville. Tästä syystä alettiin kehittää haimalipaasille spesifisiä menetelmiä. Niissä hyödynnettiin haimalipaasin herkkyyttä määritysolosuhteille ja substraatille. Ensimmäinen näistä esiteltiin 1986, ja siinä käytettiin spesifisenä substraattina diasyyliglyserolia (DiG-menetelmä) (Imamura ym. 1989). Menetelmä oli kuitenkin häiriöherkkä reaktioiden monimutkaisuuden vuoksi. Vuonna 1998 julkaistiin yksinkertainen, vain kahteen reaktioon perustuva menetelmä, jossa spesifisenä substraattina on dilauryyli-glyseroli-glutaarihapporesurufiinin esteri (DGGR) (Prinzing ym. 1998). Entsyymiaktiivisuuden mittaamisen hyvänä puolena on sen kvantitatiivisuus: tulos saadaan numeerisena arvona, jolloin verenkierrossa olevan haimalipaasin määrästä saadaan tarkka arvio. DGGR-menetelmän on todettu toimivan luotettavasti haimalipaasin määrittämisessä niin koirien kuin kissojenkin näytteistä (Graca ym. 2005, Oppliger ym. 2013).

Vaikka entsyymiaktiivisuuden määrittäminen DGGR-menetelmällä onkin hyvin spesifinen ja luotettava määritysmenetelmä haimalipaasille, vaatii se kalliin ja tilaa vievän laitteiston, sekä niille osaavat käyttäjät. Muun muassa näiden haasteiden vuoksi on kehitetty kaupallisia pikatestejä (SNAP). Niissä haimalipaasin tunnistus tapahtuu immunologisesti, eli lipaasimolekyyli tunnistetaan spesifisellä monoklonaalisella vasta-aineella. Pikatesti helpottaa haimalipaasin seulontaa, jos entsyymiaktiivisuuden määritykseen tarvittavaa laitteistoa ei ole saatavilla. Sen avulla ei kuitenkaan saada kvantitatiivista tulosta, eli tulehduksen vakavuutta ei saada arvioiduksi. Toisaalta vastaava, kvantitatiivinen pitoisuusarvio on saatavilla lähettämällä näyte palvelua tarjoavaan laboratorioon.

Movet Oy mittaa lipaasin DGGR-menetelmällä ja ilmoittaa siis haimalipaasin tuloksen entsyymiaktiivisuutta kuvaavassa yksikössä (entsyymiaktiivisuus litraa kohden, U/l). Mittaustulos kertoo, kuinka paljon näytteessä on toimivaa haimalipaasientsyymiä. Vaikka lipaasia tuotetaan useissa eri elimissä, on mittaus siis tehty sellaiseksi, etteivät muiden elimien tuottamat lipaasimuodot tai lipolyyttiset entsyymit voi häiritä mittausta. Suurentunut tulos kertoo siten aina haimalipaasin normaalia suuremmasta määrästä näytteessä. Viitearvorajaan nähden noin 1,5–2 -kertainen tulos voidaan tulkita patologiseksi. Arvo voi kuitenkin nousta jopa 20–30 kertaiseksi.

Kun haimalipaasitulos on suurentunut

Vaikka haimatulehdus onkin ylivoimaisesti todennäköisin syy suurentuneeseen tulokseen, voivat myös muut sisäelinsairaudet sellaisen aiheuttaa. Tutkimusten mukaan normaalia korkeampia tuloksia saadaan suolistotulehduksen (inflammatory bowel disease) seurauksena sekä cPLl-määrityksellä että entsyymiaktiivisuusmittauksella (Kathrani ym. 2009). Samoin on todettu, että suurentuneet tulokset tarkoittavat tällöin potilaalle myös huonompaa ennustetta. Tutkittaessa SNAP- ja Spec-testien spesifisyyttä akuutin haimatulehduksen diagnosoinnissa on todettu, että jopa 40 % muista sisäelintaudeista kärsivistä potilaista saivat haimalipaasitestillä positiivisen tuloksen (Haworth ym. 2014).

Primäärin haimatulehduksen jälkeen todennäköisin syy kohonneeseen haimalipaasitulokseen on jokin muu sisäelinsairaus, joka saattaa sekundäärisesti aiheuttaa haiman tulehtumisen tai haimalipaasin erityksen (sekundäärinen haimatulehdus). Hyviä esimerkkejä ovat edellä mainittu suolistotulehdus, sisäelinkasvaimet sekä sappitiehyeen tukos, joka aiheuttaessaan sappinesteen kulkeutumisen haimaan tulehduttaa sen.

Humaanipuolella, jossa tutkimusmäärätkin ovat aivan erilaiset kuin eläinpuolella, on vedetty yhteen vuosikymmenien tutkimuksia kohonneisiin haimalipaasituloksiin johtaneista haimatulehduksen ulkopuolisista syistä (Hameed ym. 2014). Yksi katsaus kattoi tutkimuksia vuosilta 1985–2013, mikä tarkoittaa että mukana on myös julkaisuja, joissa lipaasimääritystä ei ole tehty haimalipaasille spesifisillä menetelmillä. Löydetyissä 58 julkaisussa lipaasin suurentuneita määriä aiheuttivat vähentynyt poistuma munuaisten kautta, maksan- ja sappirakon sairaudet, suolistosairaudet, sisäelinkasvaimet, diabetes, lääkeaineet ja infektiot.

Toisessa katsauksessa keskityttiin potilaisiin, joilla lipaasin määrä oli huomattavasti suurentunut (> 3 x viitearvon yläraja), mutta amylaasin määrä normaali (Frank & Gottlieb 1999). Kyseiset kriteerit täyttävistä 25 potilaasta 17:sta lipaasin määrän lisääntymisen aiheutti muu syy kuin vakava akuutti haimatulehdus. Syyt jakautuivat seuraavasti: munuaisongelma 2 kpl, kasvain 2 kpl, sappirakon tulehdus 2 kpl, ruokatorven tulehdus 1 kpl ja subkliininen haimatulehdus ilman vatsakipua 3 kpl.

Kun haimalipaasitulos on viiterajoissa

Haimatulehduskaan ei aina suurenna haimalipaasitulosta viitearvoa suuremmaksi. Esimerkiksi kroonista haimatulehdusta sairastavien 14 koiran diagnostisia löydöksiä tutkittaessa saatiin cPL-mittauksella 13 suurentunutta tulosta 21 mittauksessa ja lipaasiaktiivisuutta mittaamalla 11 suurentunutta tulosta 20 mittauksessa (Watson ym. 2010). Huomionarvoista on myös se, että cPL ja aktiivisuusmittausten tulosten välillä oli eroja, mutta ne eivät olleet johdonmukaisia. Osassa tapauksista aktiivisuusmittaus antoi suurentuneen tuloksen cPLI-mittauksen ollessa viiterajoissa ja joissain tapauksissa tilanne oli päinvastainen. Kirjoittajat olivat tutkineet myös TLI:n käyttökelpoisuutta haimatulehduksen diagnostiikassa. TLI:tä käytettäessä vain 5 mittauskertaa 25:stä oli antanut suurentuneen tuloksen.

Haimalipaasin määritystä, tehtynä menetelmällä kuin menetelmällä, voidaan siis käyttää vain diagnoosin tukena yhdessä muiden löydösten kanssa. Se ei missään tapauksessa ole yksiselitteinen positiivisen tai negatiivisen diagnoosin antava mittari.

Haimalipaasin aktiivisuusmääritys (DGGR) vai immunologinen määritys (Spec cPL)?

Eri määritysmenetelmien toimivuudesta koirien ja kissojen akuutin haimatulehduksen diagnosoinnissa on tehty vertailua. Koirilla vasta-ainetestiä (Spec cPL) ja haimalipaasin aktiivisuusmääritystä sekä ultraäänitutkimusta verrattaessa cPL ja aktiivisuusmääritys korreloivat hyvin (Cohenin kappa-arvo 0,70–0,79), mutta niiden korrelaatio ultraäänitutkimukseen oli vain kohtalainen (Cohenin kappa-arvo 0,25–0,35) (Kook ym). Lipaasin molemmat määritystavat koettiin kyseisessä tutkimuksessa luotettavammiksi kuin ultraäänitutkimus.

Tutkimus myös lienee ainoa, jossa on vertailtu Spec cPL-testiä ja nimenomaan haimalipaasispesifistä DGGR-menetelmää. Esimerkiksi McCord ym. (2012) tekemä vertailu SNAP cPL:n, Spec cPL:n, amylaasin ja lipaasin kesken ei ole informatiivinen, koska amylaasin ja lipaasin entsyymiaktiivisuuden määrityksiä ei ole tehty haimaslipaasipesifisiä menetelmiä käyttäen. Alan kirjallisuuteen perehdyttäessä on aina syytä kiinnittää erityistä huomiota tutkimuksessa käytettyihin määritysmenetelmiin sekä niiden vertailuun.

Myös kissojen haimatulehdusdiagnostiikassa haimalipaasin aktiivisuusmittausta on verrattu Spec fPL testiin hyvinkin tuoreessa tutkimuksessa, jossa DGGR- ja Spec fPL -määritysmenetelmien tulostasojen todettiin vastaavan toisiaan huomattavan hyvin (Oppliger ym. 2013). DGGR-menetelmä koettiin myös kokonaisuudessaan käytännöllisenä ja taloudellisena ratkaisuna.

Eri mittaustavoilla saatujen tulosten välillä havaituista eroista

Koska eri menetelmillä saatujen tulosten välillä on todettu vaihtelua, on hyvä myös ymmärtää mistä nämä erot voivat johtua. Entsyymiaktiivisuusmääritys ja molekyylin immunologinen määritys perustuvat täysin erilaisiin mittaustekniikoihin. Aktiivisuus määritetään antamalla näytteessä olevalle entsyymille spesifistä substraattia ja sen toiminnalle optimaaliset olosuhteet. Sen jälkeen entsymaattisen reaktion etenemisnopeuden avulla määritetään näytteen haimalipaasin entsyymiaktiivisuus. Immunologinen määritys puolestaan perustuu määritettävän molekyylin (koiran tai kissan haimalipaasi) spesifisesti tunnistavaan monoklonaaliseen vasta-aineeseen. Aktiivisuus- ja ELISA-määritykset tehdään käyttäen nestemäisiä reagensseja, kun taas pikatestimääritys perustuu niin sanottuun lateral flow -menetelmään, jossa kiinteät tai kuivatut reagenssit reagoivat huokoisessa, kuivassa materiaalissa etenevän näytenesteen kanssa.

Menetelmällisten erojen vuoksi ovat mittausta häiritsevät tekijätkin erilaisia. Aktiivisuuden mittaamista (DGGR) häiritsee pääasiassa näytteen huomattava lipeemisyys (näytteen triglyseridipitoisuus >7 mmol/l). Aktiivisuusmääritystä varten suositellaankin paastonäytettä. On myös hyvä muistaa, että lipidimetaboliaa häiritsevät sairaudet hidastavat ravinnon rasvojen poistumista verenkierrosta. Tällaisia ovat etenkin maksan toimintahäiriöt. Epäiltäessä maksan toiminnan vajausta, on ennen näytteenottoa hyvä pitää kiinni tiukasti paastosuosituksesta (12–14 h), ja mahdollisuuksien mukaan antaa edellisellä aterialla mahdollisimman vähärasvaista ruokaa. Hankalissa tapauksissa näytteen lipeemisyyden vähentäminen onnistuu laboratorio-olosuhteissa.

Myös näytteen säilytys ja kuljetus voivat vaikuttaa toimivan entsyymin muuttumiseen toimimattomaan muotoon. Siksi on syytä korostaa näytteenoton, -käsittelyn ja oikeiden lähettämisolosuhteiden tärkeyttä. Edellä mainitut syyt pienentävät tulosta todellisesta. Ainoa DGGR-aktiivisuusmääritystä suurentavasti häiritsevä tekijä on analyysilaitteistosta aiheutuva siirtymävirhe triglyseridimäärityksen reagenssista. Tämän tekijän vaikutus on minimoitu tekemällä aina ennen lipaasiaktiivisuusmääritystä analysaattorille erityispesu. Lisäksi on huomionarvoista, että seerumin triglyseridimääritykset ovat melko harvinaisia eläindiagnostiikassa. Automaattianalysaattorilla tehty DGGR-määritys pystyy mittaamaan luotettavasti myös erittäin suuret pitoisuudet haimalipaasia. Tämä on mahdollista, koska analysaattorilla näytettä voidaan laimentaa jopa sadanteen osaan, jotta mittaus pysyy luotettavalla mittausalueella.

Immunologista mittausta häiritsevät tekijät liittyvät näytteessä oleviin vasta-aineen toimintaa häiritseviin molekyyleihin tai näytteen huomattavan suureen haimalipaasin määrään, joka voi aiheuttaa virheellisesti pienentyneitä tuloksia. Tämä ns. Hook-efekti tapahtuu, kun tutkittavaa molekyyliä on merkittävästi enemmän kuin siihen sitoutuvaa vasta-ainetta. Tällöin vasta-aineen ja haimalipaasin muodostamat ns. immunokompleksit hajoavat, ja saadaan valheellisen pieni tulos. cPL-ELISA -menetelmän evaluontitutkimuksessa (Huth ym. 2010) Hook-efektin raja-arvoa ei ole määritetty. Siinä mittausalueeksi on saatu 36–954 ug/l, mikä tarkoittaa mittausylärajan olevan noin 4,5-kertainen viitearvoylärajaan nähden mikäli yli mittausylärajan olevia näytteitä ei laimenneta. Haimalipaasin määrä voi kuitenkin olla jopa 20–30 -kertainen verrattuna viitearvoylärajaan.

Haimalipaasin käyttö haimatulehduksen diagnosoinnissa

Sekä kissojen että koirien haimatulehdusta käsittelevässä katsausartikkelissa on osuvasti päätelty, että ”vääriä positiivisia ja negatiivisia tuloksia voi tulla, ja haimalipaasin määritysmenetelmien rajoitteet on tunnettava. Koska ei ole kultaista standardia haimatulehduksen ante mortem-diagnosoinnille, eläimen huolellisen kliinisen tutkimisen, sairaushistorian läpikäymisen, haimalipaasin mittaamisen ja ultraäänitutkimuksen yhdistelmä on paras tapa non-invasiiviseen diagnosointiin” (Xenoulis ja Steiner, 2012).

”False-positive and false-negative results can occur, and recognition of the limitations of pancreatic lipase immunoreactivity assays is important. As there is currently no gold standard for antemortem diagnosis of pancreatitis in dogs and cats, the combination of a complete history and physical examination, measurement of pancreatic lipase immunoreactivity, and ultrasonographic examination of the pancreas is the best approach for an accurate noninvasive diagnosis of pancreatitis.”

Lähteet:

Frank B, Gottlieb K. Amylase normal, lipase elevated: is it pancreatitis? A case series and review of the literature. Am J Gastroenterol. 1999; 94(2):463-9
Graca R, Messick J, McCullough S, Barger A, Hoffmann W. Validation and diagnostic efficacy of a lipase assay using the substrate 1,2-o-dilauryl-rac-glycero glutaric acid-(6’ methyl resorufin)-ester for the diagnosis of acute pancreatitis in dogs. Vet Clin Pathol; 2005; 34: 39
Hameed M, Lam V, Pleass H. Significant elevations of serum lipase not caused by pancreatitis: a systematic review. HPB (Oxford). 2014; 17: 99 – 112
Haworth MD, Hosgood G, Swindells KL, Mansfield CS. Diagnostic accuracy of the SNAP and Spec canine pancreatic lipase tests for pancreatitis in dogs presenting with clinical signs of acute abdominal disease. J Vet Emerg Crit Care (San Antonio), 2014; 24(2): 135-143. Huth S, Relford R, Steiner J, Strong-Townsend M, Williams D. Analytical validation of an ELISA for measurement of canine pancreas-specific lipase. Vet Clin Pathol. 2010; 39: 346–353
Imamura S, Hirayama T, Arai T, Takao K, Misaki H. An enzymatic method using 1,2-diglyceride for pancreatic lipase test in serum. Clin Chem, 1989; 35: 1126
Kathrani A, Steiner JM, Suchodolski J, Eastwood J, Syme H, Garden OA, Allenspach K. Elevated canine pancreatic lipase immunoreactivity concentration in dogs with inflammatory bowel disease is associated with a negative outcome. J Small Anim Prac, 2009; 50(3): 126–132
Kook PH, Kohler N, Hartnack S, Riond B, Reusch CE. Agreement of serum Spec cPL with the 1,2-o-dilauryl-rac-glycero glutaric acid-(6’-methylresorufin) ester (DGGR) lipase assay and with pancreatic ultrasonography in dogs with suspected pancreatitis. J Vet Intern Med. 2014; 28(3): 863-867
McCord K, Morley P, Armstrong J, Simpson K, Rishniw M, Forman M, Biller D, Parnell N, Arnell K, Hill S, Avgeris S, Gittelman H, Moore M, Hitt M, Oswald G, Marks S, Burney D, Twedt D. A multi-institutional study evaluating the diagnostic utility of the Spec cPL and SNAP cPL in clinical acute pancreatitis in 84 dogs. J Vet Intern Med. 2012; 26(4):888
Oppliger S, Hartnack S, Riond B, Reusch CE, Kook PH. 2013. Agreement of the serum Spec fPL™ and 1,2-o-dilauryl-rac-glycero-3-glutaric acid-(6’-methylresorufin) ester lipase assay for the determination of serum lipase in cats with suspicion of pancreatitis. J Vet Intern Med. 27:1077-82.
Prinzing U, Zielenski R, Schellong L, Meier G, Geoerger M, Hammer B. Kinetic colorimetric assay for pancreatic lipase based on a chromogenic substrate. Clin Chem; 1998; 44: 29
Watson PJ, Archer J, Roulois AJ, Scase TJ, Herrtage ME. Observational study of 14 cases of chronic pancreatitis in dogs. Veterinary Record, 2010; 167: 968-976
Xenoulis PG, Steiner JM. Canine and feline pancreatic lipase immunoreactivity. Vet Clin Pathol. 2012; 41(3): 312–324.